Nome * Cognome *

Comune di residenza * Via/Indirizzo *

Email * Cellulare *

Situazione rispetto all'altro genitore Non separato/a né divorziato/a Separato/a o divorziato/a

Nome e cognome dell'altro genitore/tutore * In caso di separazione o divorzio l'istanza deve essere autorizzata da entrambi i genitori/tutori.

Nome * Cognome *

Anno scolastico * Classe * — seleziona — 1AG 2AG 3AG 4AG 5AG 5BSM 4BSM 3BSM 3ASM 4ASM 5ASM 1ASM 2ASM 3BESP 1BG 2BG 3BG 5BG 1AH 2AH 3AH 4AH 5AH 1AM 2AM 3AM 4AM 5AM 1BM 2BM 3BM 4BM 3DM 5BM 1CM 2CM 3CM 4CM 5CM 1AT 2AT 3AT 4AT 5AT 1BT 2BT 3BT 4BT 5BT 1CT 2CT 3CT 4CT 5CT 1BESP 2BESP 1BE 2BE 3BE 4BE 1CI 2CI 3CI 4CI 5CI 1AI 2AI 3AI 4AI 5AI 1BI 2BI 3BI 4BI 5BI 1AE 2AE 3AE 4AE 5AE 1DI 2DI 3DI 5DI I Biennio Serale (serale) V E. Serale (serale) V Inf. Serale (serale) II Biennio Inf. II Biennio Elettr.

Classe del serale: il totale di ingresso in ritardo + uscita in anticipo non può superare 60 minuti complessivi.

Seleziona almeno una delle due richieste e uno o due orari per ciascuna. Per le classi non serali resta il limite di 20 minuti per singola richiesta.

Dichiaro di essere consapevole che l'abituale perdita di una parte dell'ora di lezione può avere esiti negativi sulla preparazione complessiva e sollevo la scuola da ogni responsabilità. *

Documento di riconoscimento — fronte * Documento di riconoscimento — retro *

Attestazione acquisto abbonamento mezzo pubblico *

Formati ammessi: JPG, PNG, PDF. Dimensione massima per file: 5 MB.

Luogo *

I dati raccolti tramite questo modulo sono trattati ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) esclusivamente per la gestione delle richieste di entrata posticipata/uscita anticipata degli alunni.

Ho letto l'informativa e acconsento al trattamento dei dati personali. *